めだか水泳教室・ジュニア水泳教室お申し込みフォーム

令和6年度第4期のお申し込み受付開始までお待ち下さい。

以下のフォームに必要事項を入力し、送信してください。

※入力いただいた内容は目的外には使用しません。
※入金後の返金および組（コース）の変更はできません。

必須ご希望の教室	めだか火曜組（16:30～17:30）受講料6,000円めだか水曜組（17:00～18:00）受講料6,000円めだか金曜組（17:00～18:00）受講料6,000円めだか土曜組（10:30～11:30）受講料6,000円めだか日曜組（9:30～10:30）受講料6,000円初級教室・木曜コース（17:00～18:00）受講料6,000円初級教室・土曜コース（11:00～12:00）受講料6,000円中級教室・月曜コース（17:30～18:30）受講料6,000円中級教室・土曜コース（9:00～10:00）受講料6,000円上級教室・月曜コース（17:30～19:00）受講料6,000円上級教室・土曜コース（9:00～10:30）受講料6,000円チャレンジ教室週1回木曜コース（17:30～19:00）受講料6,000円チャレンジ教室週1回土曜コース（17:30～19:00）受講料6,000円チャレンジ教室週2回木・土曜コース（17:30～19:00）受講料8,500円
必須氏名
必須ふりがな
必須性別	男女
必須学校名
必須学年
必須生年月日
必須電話番号
必須メールアドレス
必須緊急連絡先（携帯電話等）
必須緊急連絡先（児童との関係）	父母その他
任意「その他」を選択した場合に入力
必須保護者氏名
任意スポーツ安全保険	令和6年度スポーツ安全保険に加入しますか？（小・中学生 800円） ※加入する場合は、アクアパーク総合受付でお申込みください。加入予定加入しない加入済み

めだか水泳教室にお申し込みの方は、以下の項目も必ずご入力ください。

めだか水泳教室の参加状況	はじめて令和6年度第3期（令和6年10月～12月実施）めだか水泳教室に参加していた上記以前で過去に参加したことがある（短期めだか教室を含む）
令和6年度第3期に参加していた曜日と班
水泳能力（複数選択可）	水をこわがる、恐怖心がある水に顔をつけられない水に顔をつけられる水の中で目をあけることができる水の中にもぐることができる水に浮くことができる（ダルマ浮き、けのび）けのびバタ足（ビート版無しのバタ足）ができる面かぶりクロール（息つぎ無しのクロール）ができるクロールができるその他
水泳能力けのびバタ足	けのびバタ足（ビート版なしのバタ足）が何ｍくらいできますか
水泳能力面かぶりクロール	面かぶりクロール（息つぎなしのクロール）で何ｍくらい泳げますか
水泳能力クロール	クロールで何ｍくらい泳げますか
水泳能力その他	水泳能力「その他」の場合入力

ジュニア水泳教室にお申し込みの方は、以下の項目も必ずご入力ください。

※ジュニア水泳教室は、当館で行われている水泳教室の進級案内をご提出いただくか、または所定の泳力認定テストに合格しなければ参加できません。

該当するものにチェック	継続進級新規参加進級：第3期めだか教室・第3期Jr.教室終了時に「進級のお知らせ」を受け取った方 ※受講料のお支払い時に「進級のお知らせ」をご提出ください。新規参加：認定テスト合格者
初めてまたは久しぶりに参加の方	認定テストを受けて合格した ※受講料のお支払いのときに、「認定テスト申込書」をご提出ください。
進級の方	第3期教室の最終日に『進級のお知らせ』をもらった

※健康状態等、特記事項があれば入力してください。

入力内容を確認したら、チェックをしてください。